Christessa Emille Que Albay
In den letzten Jahren wurden neue Erkenntnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit der dualen Thrombozytenaggregationshemmung zur sekundären Schlaganfallprävention gewonnen. Eine aktualisierte Metaanalyse wurde durchgeführt, um die Wirkung der verschiedenen dualen Thrombozytenaggregationshemmungen (einschließlich Ticagrelor und Cilostazol) im Vergleich zu Aspirin allein auf die Rezidivrate ischämischer Schlaganfälle, die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität sowie ihr Sicherheitsprofil anhand schwerer Blutungen zu bestimmen.
Einführung:
Der ischämische Schlaganfall ist die mit Abstand häufigste Schlaganfallart und macht etwa 80–90 % aller Schlaganfälle aus. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind zerebrovaskuläre Unfälle oder Schlaganfälle die zweithäufigste Todesursache und die dritthäufigste Morbiditätsursache. Es handelt sich um einen Zustand, bei dem ein Bereich des Gehirns nicht mehr durchblutet wird, was zu einer Hypoxie der Gehirnzellen führt, die zum Zelltod führt und dadurch je nach Schädigungsbereich fokale neurologische Defizite verursacht. Ein vorübergehender ischämischer Anfall hingegen ähnelt einem ischämischen Schlaganfall, hinterlässt jedoch keine Anzeichen von geschädigtem Gewebe. Es kommt zu einer vorübergehenden Beeinträchtigung des Blutflusses, die sich ohne Eingriff spontan zurückbildet.
Schlaganfälle sind die einzige Hauptursache für langfristige Behinderungen. Neben den anfänglichen Schäden führt das Fortschreiten von fokalen Defiziten zu ungünstigen Ergebnissen. In den vergangenen Jahrzehnten wurden intensive therapeutische und interventionelle Strategien untersucht, um die Behinderung und das Wiederauftreten von Schlaganfällen zu reduzieren. Laut Aoki et al. haben die intravenöse Thrombolyse, die endovaskuläre Therapie und Aspirin eine Schlüsselrolle bei der Reduzierung des Schlaganfallwiederauftretens gespielt. Aus mehreren prospektiven randomisierten kontrollierten Studien wie den „Chance“- und Point-Studien entnommen. Die zusätzliche Gabe von Clopidogrel zu Aspirin verringerte die neurologische Verschlechterung bei Patienten mit akuten nicht-kardioembolischen ischämischen Schlaganfällen signifikant. Auch andere duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapien haben positive Auswirkungen gezeigt. Die Behandlung ischämischer Schlaganfälle hat zu mehreren systematischen Überprüfungen und auch Metaanalysen dieser Medikamente geführt. Die nachfolgenden Pilotstudien mit einer kleinen Populationsgröße unter Einbeziehung von Thrombozytenaggregationshemmern wie Ticagrelor und Cilostazol waren jedoch nicht erfolgreich. Eine Kombination mit Aspirin konnte nicht bestätigt werden, ob sich der klinische Ausgang von Patienten mit akutem Schlaganfall verbessern würde.
Two recent randomized control trials were published on the use of Cilostazol with Aspirin and Ticagrelor with Aspirin vs. Aspirin alone which were not included in the meta-analysis by Yang Y, et al., on Dual vs. Mono Antiplatelet Therapy for Acute Non-Cardioembolic Ischemic Stroke. These two additional randomized controlled trials provided the data that was used to update the current management of secondary prevention of acute ischemic stroke. Hence, the aim of this study was to present an updated systematic review involving several antiplatelets that are combined with aspirin as a dual therapy vs. aspirin alone in its effect to a recurrence of stroke in patients who have suffered from acute stroke composite events such cardiovascular morbidity and mortality. Safety as measured through major bleeding, among patients who have suffered from an acute non cardioembolic stroke.
Objectives:
The general objective of this study was to determine the effect of the various dual antiplatelets that including ticagrelor and cilostazol vs. aspirin alone on recurrence rate of ischemic stroke. Composite events like cardiovascular morbidity – acute coronary syndrome, and mortality, and its safety profile as reported through the major bleeding. In this study all randomized trials used had an acute stroke or transient ischemic attack time frame of less than 72 hours.
Methods:
PubMed, Cochrane and Science Direct data bases were utilized, RCTs evaluating dual antiplatelet vs mono antiplatelet therapy for acute ischemic stroke or transient ischemic attack within < 72 hours from ictus were searched up to July 2019. Risk ratio at 95% confidence intervals was calculated to evaluate stroke recurrence, cardiac events and mortality, and major bleeding.
Results:
Sixteen studies in the previous meta-analysis were included. Those excluded were trials where in the monotherapy treatment was not aspirin for uniformity of the control drug. Based on the relevant studies from January 2016 to June 2019. The data base searching and citation tracking of references identified 53,082, by using Boolean function. 44 trials were excluded and 6 randomized control trials were reviewed by full text for details and 4 of which were excluded due to the missing data wherein all channels to retrieve it were exhausted. Therefore 2 eligible randomized controlled trial were identified. Both of which compared its efficacy and safety versus aspirin in patients with acute non-cardioembolic ischemic stroke or transient ischemic attack.
Conclusion:
Bei akuten nicht-kardioembolischen ischämischen Schlaganfällen oder Patienten, die eine vorübergehende ischämische Attacke erlitten haben, war die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Wirksamkeit bei erneutem Schlaganfall und kombinierten kardialen Ereignissen bei nicht signifikantem Risiko für schwere Blutungen verbunden. Bei Patienten mit einem akuten nicht-kardioembolischen ischämischen Schlaganfall oder einer vorübergehenden ischämischen Attacke innerhalb von 72 Stunden nach dem Iktus war die duale Thrombozytenaggregationshemmung im Vergleich zur Monotherapie mit einer Verringerung von erneutem Schlaganfall und kombinierten Ereignissen wie akutem Koronarsyndrom und kardial bedingten Todesfällen verbunden. Allerdings weist die duale Thrombozytenaggregationshemmung aufgrund der möglichen, wenn auch nicht statistisch signifikanten Ereignisse schwerer Blutungen, wie in dieser Studie beobachtet, ein verringertes Sicherheitsprofil auf. Faktoren, die möglicherweise zu einem erhöhten Risiko schwerer Blutungen beigetragen haben, waren die Dosierung und die Dauer der Behandlung. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die vorliegenden Daten darauf schließen, dass die Verabreichung einer kurzfristigen dualen Thrombozytenaggregationshemmung in der akuten Phase eines ischämischen Schlaganfalls oder einer vorübergehenden ischämischen Attacke wirksam und relativ sicher ist. Cilostazol mit Aspirin kann als Standardbehandlung infrage kommen, da es nachweislich das Risiko erneuter Schlaganfälle senkt und die kosteneffizienteste Kombination darstellt, wenngleich kein statistisch signifikantes Blutungsrisiko besteht.