Erbliche Genetik: Aktuelle Forschung

Abstrakt

ADAMTS, Thrombotische Thrombozytopenische Purpura und Schwangerschaft

Agnès Veyradier, Alain Stepanian und Paul Coppo

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) ist eine thrombotische Mikroangiopathie (TMA), deren Pathophysiologie hauptsächlich auf einem schweren Mangel (entweder erworben oder vererbt) an ADAMTS13, der spezifischen von-Willebrand-Faktor-Protease (VWF), beruht. TTP ist durch eine weibliche Dominanz gekennzeichnet, und eine Schwangerschaft ist ein auslösender Faktor für TTP-Anstiege. Geburtsbedingte TTP macht mindestens 20 % aller TTP aus, die bei Frauen im gebärfähigen Alter auftreten.

In dieser Übersicht wurden bei einer Analyse der englischsprachigen Literatur von 1955 bis 2011 etwa 350 Fälle von geburtshilflicher TTP festgestellt, darunter etwa 40 Fallberichte/-serien mit gut dokumentierter ADAMTS13-Untersuchung (32 vererbte und 17 erworbene TTP mit schwerem ADAMTS13-Mangel). Bei den 32 Patientinnen mit vererbter TTP war die erste Schwangerschaft systematisch mit einem TTP-Schub verbunden, der meist im dritten Trimester auftrat; die kurative Plasmatherapie (PT) ermöglichte ein gutes mütterliches Ergebnis, obwohl das fetale Ergebnis fast systematisch schlecht war. Bei den 17 Patientinnen mit erworbener TTP trat die TTP ebenfalls meist de novo während der ersten Schwangerschaft und nach der 20. Schwangerschaftswoche auf; die kurative PT ermöglichte in der Regel ein gutes mütterliches Ergebnis und die Geburt eines lebenden Babys in etwa 2/3 Fällen.

Die Diagnose einer geburtshilflichen TTP ist schwierig, da sie meist bei Frauen auftritt, die keine vorangegangene TTP hatten, und es keine spezifischen klinischen/biologischen Symptome außer einem schweren Mangel an ADAMTS13 gibt. Aufgrund der Schwere der Prognose ohne dringende Behandlung sollte jedoch jede Thrombozytopenie +/- hämolytische Anämie bei einer schwangeren Frau ohne alternative Diagnose zu TMA als TTP betrachtet werden.

Die Behandlung einer geburtshilflichen TTP-Operation besteht in einer Blutentnahme zur ADAMTS13-Untersuchung, gefolgt von einer Notfall-Erstlinienbehandlung mit PT, die eine mütterliche Ansprechrate von etwa 80 % ergibt, obwohl die allgemeine Totgeburtenrate wahrscheinlich bei fast 50 % liegt.

Die Nachsorge von Frauen, die sich von einem geburtshilflichen TTP-Boot erholt haben, sollte eine vollständige ADAMTS13-Untersuchung umfassen, um zwischen der vererbten und der erworbenen Form von TTP zu unterscheiden, um sowohl das Risiko eines Rückfalls abzuschätzen als auch die Indikation zur Prophylaxe bei nachfolgenden Schwangerschaften zu optimieren. Die Rückfallrate scheint bei vererbter TTP 100 % und bei erworbener TTP etwa 20 % zu betragen. Eine frühzeitige prophylaktische PT ist daher bei vererbter TTP systematisch angezeigt, da sie sowohl für die Mutter als auch für den Fötus eindeutig von Vorteil ist. Im Gegensatz dazu wird bei nachfolgenden Schwangerschaften von Frauen mit erworbener TTP, deren klinische und biologische Überwachung sehr sorgfältig sein sollte, die optimale Behandlung noch immer diskutiert.